eDekontaminace
[ Informace pro pracovníky a klienty programů a kontaktních center ] 

TP Drop In, TP No Biohazard Progressive a TP SANANIM navrhli, jak řešit situaci na drogovém trhu v Praze.

Systémové řešení [1] koncentrace uživatelů drog v centru Prahy

Ing. Mgr. Aleš Herzog, Terénní programy SANANIM, Bc. Martin Kocian, Streetwork DROP IN, Bc. Jan Plaček, Terénní program No Biohazard Progressive.

Proč je drogový trh v centru Prahy?

V centru Prahy mezi stanicemi metra Muzeum, Můstek a Hlavní nádraží se nachází  dva drogové trhy. První se týká injekčního užívání drog, druhý pak prodeje drog turistům. Drogy jsou propojené jen omezeně. Tento text se týká drogového trhu s drogami pro injekční užívání. Pro návrh vhodných řešení je nejprve třeba porozumět fenoménu pražské otevřené drogové scény. Primárním motivem pro její vznik je nákup a prodej drog. V letech 2006 - 2015 zde 500 - 800 lidí denně kupovalo drogy, nyní je to 200 - 500 osob.  Docházejí sem jak stálí prodejci drog (tzv. dealeři), tak příležitostní prodejci a uživatelé drog, kteří chtějí drogy nakoupit. I samotní prodejci jsou typicky na drogách závislí. Obchodovanými drogami jsou pervitin. zneužívané léky s obsahem buprenorfinu[2], heroin, opium. Je to místo, kde pokud jste závislí a nemáte drogu, vždy seženete svou dávku, nebo prodáte přebytek, abyste si opatřili drogu jinou. Jedním z mylných tvrzení je, že důvodem pohybu na drogové scéně je výměna injekčních jehel [3] terénními pracovníky. Rozhodně to není zásadní důvod koncentrace uživatelů drog, tím jsou drogy samotné. Drogová scéna se za posledních 15 let postupně posunuje po centru města (Václavské náměstí, Národní třída, Náměstí Republiky, Karlovo náměstí, Hlavní nádraží, Na Knížecí, Václavské náměstí).

Důvody, proč je drogová scéna v centru Prahy:

A)    Dopravní důvod. Uživatelé drog většinou cestují veřejnou dopravou.  Drogová scéna se nachází na nejkratší spojnici veřejných dopravních uzlů Hlavního nádraží, stanic metra Muzem a Můstek, a stanic tramvají Václavské náměstí a Vinohradská třída. Pokud je Vám špatně a máte abstinenční syndrom, potřebujete se dostat pro drogu rychle. Důkazem svědčícím o dopravním faktoru koncentrace drogové scény je fakt, že se v nočních hodinách drogový trh přesouvá k IP Pavlova a Karlovu náměstí jak ke spojnicím noční veřejné dopravy. 

B)    Bezpečnostní důvod. Uživatelé drog se nevíce nebojí policie, ale sami sebe navzájem. Obávají se okradení o drogu i peníze nebo násilí v souvislosti s vymáháním dluhů za drogy či za jiné křivdy. Veřejné prostranství plné lidí i policie tak paradoxně představuje bezpečné prostředí.

C)    Zvykový důvod. Drogová scéna je na svém místě již delší dobu a jde o známé místo, kde jde drogy sehnat či prodat.  V Praze se odhaduje více než 10.000 injekčních uživatelů drog, kteří se mohou do trhu zapojit, navíc zde je řada injekčních uživatelů ze středních Čech  i z celé ČR. Pokud nutně potřebují drogu, a nemají svůj stálý zdroj, ve centrum Prahy místo, kam pravděpodobně zamíří hledat někoho, kdo drogu má.

Souhrn opatření, která zajistí systémové řešení

Protože jde o drogový trh, je třeba přemýšlet dle standardního ekonomického schématu snižování nabídky a snižování poptávky. Bohužel se ukazuje celosvětově, že se nedaří výrazně snížit jak nabídku represí, tak poptávku prevencí (např. přes intenzivní období války proti drogám jejich cena klesá a dostupnost stoupá).  Proto se zdá, že po vzoru především sousedních států Německa a Rakouska je klíčovým řešením zmenšení drogového trh tím, že nabídku drog nahradíme substitučními preparáty, tedy náhražkami drog a zajistíme, aby se s nimi neobchodovalo. Tohle řešení může být úspěšné mimo jiné i proto, že je výhodné pro samostné uživatele drog. Navíc má významný crime reduction efekt, tedy snižuje takzvanou zaopatřovací kriminalitu a to mnohonásobně. Problém situace v Praze je, že zde je sice substituční léčba, ale její kapacita je velmi omezená, konkrétní zařízení jsou přetížená a nemají kapacitu k intenzivní individuální práci. Na drogový trh v centru Prahy denně přichází 200 - 400 osob, kteří si chtějí koupit léky s obsahem buprenorfinu. Přitom významná část z nich (až 350 osob) je české národnosti a mohla by se dostat k buprenorfinu legálním způsobem. Pokud bude dostupná substituční léčba buprenorfinem a metadonem, a poskytovatelé substituční léčby budou individuálně pracovat s uživateli drog v rámci biopsychosociospirituálního modelu drogové závislosti, a budou vhodně nastavovat dávku substituce a kontrolovat její užití,  dojde k redukci drogového trhu v centru města pouze na trh se stimulanty a malým množstvím heroinu, to znamená jeho snížení až o více než o polovinu. Zjednodušeně: 200 - 400 osob, kteří dnes dochází na drogovou scénu si koupit heroin a buprenorfin, jej získá od substitučních center a součástí této „transakce" v rámci substituční léčby bude i nějaká forma kontraktu ohledně jejich dodržování veřejného pořádku. 

Přehled opatření

a)     Vytvoření společné komunikační platformy, analýza všech dostupných opatření pro řešení problematiky, dosažení shody na realizovatelných aktivitách a jejich spuštění na všech stranách (Policie ČR, Městská policie, Magistrát hl. m. Prahy, jednotlivé městské části, drogové služby, podnikatelé).

b)     Zvýšení počtu míst v substituci buprenorfinem s denním kontrolovaným výdejem a s psychosociální a pracovní složkou[4]  Část injekčních uživatelů drog přichází na drogový trh získat substituční látku, protože se k ní vzhledem k omezené kapacitě programů nedostanou. Pokud se zvýší kapacita substituční léčby buprenorfinem, a bude se v počátečních fázích léčby kontrolovat užívání každého výdeje léku (formou tzv. cucárny), dojde k omezení drogového trhu o více než 1/3 (zbude trh s pervitinem a trh pro lidi, kteří nemají v ČR zdravotní pojištění a nedosáhnou na substituční léčbu). Problém nastane se zřízením pracovišt substituční léčby, která má v ČR špatnou pověst, což by šlo částečně řešit mobilními výdejnami substitučních léků (mobilními cucárnami).  Další možností je kontrolovaný výdej realizovaný v azylových domech (např. cucání buprenorfinu ráno a večer pod dohledem pracovníka)

c)     Zvýšení počtu míst v metadonové substituci s denním výdejem  s psychosociální a pracovní složkou (pro prevenci koncentrace drogové scény je vhodný větší počet menších programů). Uživatelé drog v metadonové substituci vstupují velmi omezeně na otevřený drogový trh. Aktuální počet míst je však velmi limitován. Možností jak řešit obavy občanů je vznik mobilního výdeje substituční léčby

d)     Dopravní podnik zvýší množství revizorů v centru Prahy na klíčových dopravních uzlech, což znepříjemní uživatelům drog cestu na drogový trh.

e)     Zvýšení počtu neuniformovaných policistů zaměřených na trestnou činnost uživatelů drog na otevřené drogové scéně.

f)       Posílení uniformované policie a stálá kontrolní činnost v místech koncentrace uživatelů drog. Udržení okrskářů (policistů pohybujících se na malém uzemí, kde časem získají přehled)

g)     Vytvoření pracovních míst adiktologů - odborníků na drogové závislosti v rámci nejexponovanějších služeben (např. služebna Krakovská). Všichni zadržení uživatelé drog by absolvovali konzultaci s adiktologem a dostali nabídku léčby. Tato praxe je běžná např. ve Velké Británii.

h)     Zvýšení pravomocí městských částí  vykázat pachatele trestné činnosti a přestupku z konkrétní vymezené lokality (v souvislosti s tzv. registrem přestupků pravděpodobně ještě ve větší míře než nyní bude docházet k vykazování uživatelů drog  z území Prahy 1. To ale může mít i nepřímé dopady, a to nárůst výkonu trestů za měření úředního rozhodnutí a také přesun uživatelů drog na jiné části Prahy.

i)       Zvýšení pokrytí terénních pracovníků v místě koncentrace drogové scény. Stávající 3 programy jsou přetíženy a mají omezený prostor k individuální práci.  Kromě ochrany veřejného zdraví jde o stálou nabídku léčby a detoxifikace pro uživatele drog, což vede k odlivu uživatelů z otevřené drogové scény do léčby. Pokud posílíme terénní práci, budou se uživatelé drog chovat zdravěji k sobě i okolík, budou dostávat častěji věrohodnou zpětnou vazbu ohledně svého chování na veřejnosti, budou více motivovaní k abstinenci. Jednou z možností rozšíření je formou sanitních vozů.

j)       Prostorová opatření v parcích a veřejných prostranstvích, aby nevznikala místa pro injekční aplikaci (vstupy do některých budov na Václavském náměstí, křoví, atd. ).

k)     Mediální kampaň zaměřená na občany. Vysvětlení strategie nakládání s drogovou scénou, vysvětlení smyslu výměnných programů, metadonové substituce.

l)       Zřízení aplikačních místností v blízkosti drogové scény. Aplikační místnosti snižují počet injekčních aplikací na veřejnosti. Je ale zřejmé, že nyní vzhledem k postoji Policie ČR to není aktuálně dostupné opatření.  Nějaká část uživatelů drog v centru bohužel zůstane (zbude nám tu trh s pervitinem, nebo se stimulanty), které jej nahradí. Proto je potřeba, aby tito uživatelé drog v centru méně vadili.  

m)   Mobilní kontaktní centra v sanitních vozech, realizující výměnu injekčního materiálu, zprostředkování léčby,  zdravotní ošetření. Přibližně 4 mobilní ambulance by pokryly Prahu 1 - 10 s frekvencí alespoň 2x týdně a rozprostřely zatížení mezi městské části.  Alternativa ke kamenným kontaktním centrům. Jde o nejrychleji realizovatelné opatření, vznik by nemusel čelit velkému odboru občanů. Důležité je posílit kapacitu pro Case Management v těchto zařízeních.

n)      Rozšíření sítě kontaktních center a hygienického servisu v nich. Rozšíření kontaktních center do všech velkých městských částí. Možnost hygienického servisu - sprcha, praní. Důležité je posílit kapacitu pro Case Management v těchto zařízeních.

o)     Koordinace výdeje jídla. Část injekčních uživatelů drog přichází do centra i za jídlem a spolu s lidmi bez přístřeší se zde koncentrují. Vydávat jídlo na více místech Prahy ve stejný čas, aby se koncentrace lidí rozmělnil a nedocházelo k „putování" po místech výdeje. K této koordinaci již nyní dochází, nicméně v omezeném rozsahu a je zde další příležitost pro rozvoj.

p)     Zřízení dalších nízkoprahových denních center pro uživatele drog, poskytující jídlo, možnost hygieny, ošacení a zdravotní péče. Dojde ke zvýšení ochrany veřejného zdraví a rozpohybování drogové scény. Uživatelé drog, kteří jsou často bez přístřeší, budou lépe vypadat i vonět a občané si budou méně stěžovat. Rovněž se zvýší jejich uplatnění na trhu práce. Důležité je posílit kapacitu pro Case Management v těchto zařízeních.

q)     Rozšíření sítě služeb o běžné a „mokré" noclehárny  a azylové domy.

r)      Zřízení zdravotnických pracovišť v kombinaci s hygienickým servisem.

s)     Rozšíření kapacity zařízení detoxifikace. Aktuálně je v Praze čekací lhůta na detoxifikaci několik měsíců. Řada uživatelů drog si proto své rozhodnutí jít do léčby rozmyslí, než se dočká na volné místo.

t)       Probační program „Drogový trh". V současné době se na drogovém trhu v centru Prahy objevuje řada osob, které jsou např. v podmíněném výkonu trestu nebo mají nařízen výkon obecně prospěšných prací. Pokud tyto osoby Policie ČR potkává na drogovém trhu při páchání přestupků, mohla by mít možnost dát podnět Probační a mediační službě. Ta by vytvořila speciální program, s dostatečnou personální kapacitou a zázemím, který by se zaměřoval na osoby, které se často pohybují na drogovém trhu. Spolupráce s probační a mediační službou zajistí práci s klientem jako alternativu k trestu odnětí svobody.  Ideálně součástí programu by byl „probační dům s možnost zajištění ubytování, prvotního příjmu a substituce s denním výdejem.

u)     Městský zdravotní, hygienický a substituční program fungující ve spolupráci s Městskou policií. Hlavní město Praha zřídí program substituční léčby buprenorfinem či metadonem s denním výdejem. Pacienti budou do programu odesíláni Městskou policií, či Policií ČR. Součástí podmínek čerpání programu  bude i podmínka dodržovat kodex chování v prostředí drogového trhu. Dodržování kodexu bude kontrolovat Městská policie, v případě nedodržování hrozí vyloučení z programu.

v)     Městská ubytovna fungující ve spolupráci s Městskou policií. Hlavní město Praha zřídí program bydlení zaměřený na uživatele návykových látek usilujících o změnu.  Pacienti budou do programu odesíláni Městskou policií, či Policií ČR. Součástí podmínek čerpání programu  bude i podmínka dodržovat kodex chování v prostředí drogového trhu. Dodržování kodexu bude kontrolovat Městská policie, v případě nedodržování hrozí vyloučení z programu. Další možností je příspěvek na zajištění bydlení na vybraných ubytovnách.

w)    Městská aplikační místnost fungující ve spolupráci s Městskou policií. Hlavní město Praha zřídí aplikační místnost. Pacienti budou do programu odesíláni Městskou policií, či Policií ČR. Součástí podmínek čerpání programu  bude i podmínka dodržovat kodex chování v prostředí drogového trhu. Dodržování kodexu bude kontrolovat Městská policie, v případě nedodržování hrozí vyloučení z programu.

[1] O systémovém řešení můžeme mluvit pouze tehdy, pokud budou naplněny následující parametry:

1)       Dojde k výraznému omezení narušování veřejného pořádku v lokalitě, aniž by došlo k ohrožení pořádku v lokalitě jiné („tzv. přesun uživatelů drog z MČ Praha 1 na území jiné městské části není řešením, navíc se opakovaně policistům a strážníkům přes intenzivní aktivity[1] nezdařil).  Narušováním veřejného pořádku se rozumí pohoršování občanů formou konfliktů uživatelů drog, injekční aplikací na veřejnosti, odhazováním odpadu, žebráním, projevy akutní intoxikace apod.

2)       Dojde k výraznému zvýšení bezpečí a snížení trestné činnosti v lokalitě, aniž by došlo ke snížení bezpečí v lokalitě jiné (trestnou činností je myšlen především prodej a distribuce drog, krádeže a prodej kradeného zboží, kapesní krádeže, loupeže a násilí mezi uživateli drog navzájem).

3)       Dojde k zlepšení veřejného zdraví, respektive nedojde k výraznému zvýšení rizika šíření infekčních onemocnění (HIV, žloutenka A, B, C, syfilis, tuberkulóza, svrab atd.), jak mezi uživateli drog , tak od uživatelů drog do obecné populace. Vytlačení drogové scény mimo dosah terénních pracovníků a kontaktních center povede k ohrožení celé společnosti

(tak jako to nastalo např. v Rusku, na Ukrajině apod.)

[2] Zneužívání léku s obsahem buprenorfinu (Subutex, Suboxone, Ravata) je jistě věc negativní. Nicméně před rokem 2001 byl stejnými uživateli ve stejné míře užíván heroin. Došlo tedy k náhradě jedné látky jinou. Z tohoto úhlu pohledu je argument, že za výskyt otevřené drogové scény mohou léky s obsahem buprenorfinu, zcela mylný. Naopak došlo k nějakým dílčím pokrokům oproti stavu, kdy byl zneužíván masivně heroin (snížení působení cizojazyčných zločineckých uskupení prodávajících drogy, snížení fatálních předávkování, snížení rozsahu trestné činnosti za účelem získání prostředků na drogy).

[3] Jasným důkazem je aktuální přesun drogové scény z lokality Na Knížecí do centra Prahy. Přestože v blízkosti otevřené drogové scény jsou 2 kontaktní centra a docházeli sem pravidelně terénní pracovníci s výměnnou injekční setů, v červnu 2010 došlo k tomu, že drogový trh opustil lokalitu Na Knížecí a „posílil" drogovou scénu na Praze 1.

[4] Část uživatelů drog by byla ochotna jít do substituce, nikoliv však do metadonové. Zájem o subutex je na pražské drogové scéně evidentní. Proto cesta k řešení drogové scény by mohle vést přes substituci subutexem. Znamenalo by to ale vytvořit kapacity psychiatrů a adiktologů pro předepisování subutexu a suboxonu a při vhodném propojení s individuální prací a pracovními programy, kde by si uživatelé drog na výběr subutexu vydělali a nemuseli se účastnit drogového trhu.