Pavlína Kubečková a Petra Krumposová z Ulice - Agentury sociální práce připravili text o nejzneužívanějším benzodiazepinu.

Rivotril

Pavlína Kubečková, DiS.

Petra Krumposová, DiS.

Občas mezi klienty slýcháváme: „Dal jsem si pár dvojkových Riváčů."  nebo  „Z Rivoušů jsem se probudil až na CPZce." A tak bychom mohly pokračovat donekonečna. Začaly jsme se tedy o „Riváče" zajímat více.

Co je Rivotril vlastně zač?

Jde o injekční roztok, tablety, nebo kapky, jež spadají do skupiny tzv. dlouhodobě působících benzodiazepinů. Účinnou látkou u Rivotrilu je clonazepamum. Měl by se používat při léčbě epileptických záchvatů a panických poruch.  

Rivortil působí na centrální nervový systém. Má zklidňující, tlumivé účinky, uvolňuje svaly a působí proti křečím a úzkostem. Při jeho užívání se může objevit anterográdní amnézie. (8, 9) Jednoduše řečeno, jde o „okno", kdy si nepamatujete, co jste po požití Rivotrilu dělali, nebo si pamatuje jen malé části. Pokud se Rivotrilu předávkujete, hrozí vám kóma. To může trvat i několik hodin.

Na Rivotrilu vzniká závislost. Proto by jeho vysazení mělo probíhat prostřednictvím postupného snižování dávky. Jeho účinky mohou mírně podpořit sebevražedné tendence, a to hlavně u těch osob, které jsou depresivní, či mají sebevražedné myšlenky. Lék také výrazně ovlivňuje dechovou soustavu, proto by ho neměly užívat osoby, jež trpí nějakým onemocněním plic, užívají opioidy nebo pijí alkohol. (8, 9)

Rivotril lze zakoupit v lékárně výhradně na lékařský předpis. I když na něj přispívá zdravotní pojišťovna, hradí se za něj doplatek.

Orientační doplatky

• u injekčního roztoku uhradíte za 5 ks ampulí velkých 1 ml 10,- Kč, (4)
• u tablet o síle 0, 5 mg zaplatíte za 50 tablet 31,- Kč, (5)
• u tablet o síle 2 mg uhradíte za 30 tablet 13,- Kč, (6)
• u kapek zaplatíte za jednu 10 ml lahvičku 29,- Kč. (7)

Injekční roztok

Injekční roztok je určen k injekční aplikaci prostřednictvím pomalé intravenózní injekce nebo intravenózní infuze. Originální balení obsahuje jak ampule s účinnou látkou slabě zelenožluté barvy, tak ampule s rozpouštědlem, které je bezbarvé. V jedné ampuli je obsažen 1 mg účinné látky. Účinná látka však není v ampuli jediná. Dále obsahuje bezvodý etanol a benzylalkohol. Ampule by měly být chráněny před denním světlem.(8)

Tablety a kapky

Tablety a kapky jsou určeny k orálnímu užití, tedy ke spolknutí. Tablety jsou k dostání ve dvou sílách 0,5 mg a 2 mg. Rivotril „půlka" je plochá tableta světle oranžové barvy se zkosenými hranami, velká 8 mm. Na jedné straně je napsáno ROCHE 0, 5. Na druhé straně tablety je půlící rýha. Rivotril „dvojka" je plochá tableta slaboulince nažloutlé barvy se zkosenými hranami, velká 8 mm. Na jedné straně je napsáno ROCHE 2. Na druhé straně má dělící kříž. Kromě účinné látky obsahují tablety ještě další pomocné látky jako např. kukuřičný škrob.

Kapky obsahují 2, 5 mg účinné látky na 1 ml. Všimněte si, jak je lahvička velká. Nejčastěji se asi setkáte s lahvičkou velkou 10 ml, tzn. že 1 lahvička obsahuje 25 mg účinné látky! Kapky mají modrou barvu. Nezapomeňte, že i do kapek jsou přidány pomocné látky jako např. broskvové aroma, či kyselina octová. Je velmi nebezpečné lít kapky rovnou do úst - hrozí předávkování! Absolutně totiž ztratíte kontrolu nad množstvím užité látky.

Tablety a kapky neobsahují narozdíl od injekčního roztoku ethanol. Neměly by být však injekčně aplikovány, a to vzhledem k rizikovosti takového jednání. (9)

Rivotril byste měli brát jen pod lékařským dohledem!!!

Hrozí totiž rizika:

Vznik fyzické a psychické závislosti na Rivotrilu

Na vznik psychické a fyzické závislosti má vliv velikost a délka užívání léku. Čím déle Rivotril užíváte, příp. čím větší dávky berete, tím existuje větší pravděpodobnost, že se u vás závislost projeví. Může vzniknout již po krátké době užívání. A osoby, jež trpí nebo trpěly závislostí na lécích či alkoholu, jsou jejím vznikem ohroženi ještě více.

Pokud Rivotril náhle vysadíte, závislost se projeví prostřednictvím abstinenčních příznaků. Mezi ně patří např. třes, epileptické záchvaty, necitlivost a brnění končetin, celkový neklid, pocení, poruchy spánku, bolesti hlavy a svalů, extrémní úzkost, zmatenost, podrážděnost, halucinace, přecitlivělost na světlo, hluk a tělesný kontakt. (8, 9)

Tolerance u Rivotrilu

Tolerance na léku v podstatě vypovídá o tom, jak jste na lék zvyklí a jak jste odolní vůči jeho účinku. Když máte toleranci vysokou, potřebujete velkou dávku léku, aby vůbec zabral. Pokud máte toleranci nízkou, pocítíte účinek léku velmi intenzivně již při malých dávkách.

Ke zvýšení tolerance dojde: po několikatýdenním užívání, příp. při braní velkých dávek Rivotrilu. (8, 9)

Ke snížení tolerance dojde: pokud jste si dali od braní Rivotrilů pauzu, nebo když jej nebere pravidelně. Tolerance může klesnout velmi rychle. „Je vždy dobré se zamyslet nad tím, zda ve vašem organismu nebo životě nedošlo k nějakým změnám, které by mohly ovlivnit účinek..." (2, str. 32)

Míchání Rivotrilu s léky, nelegálními drogami a alkoholem

Rivotril a opioidy (heroin, metadon, subutex, Vendal, morfin, fenatnylové náplasti, Tramal)

Tato kombinace je velmi nebezpečná. Zvýší se účinky Rivotrilu, což může vést až k úplnému útlumu vědomí, dechu nebo srdce. (8, 9)

Rivotril a alkohol (pivo, víno, rum)

Tato kombinace je velmi nebezpečná. Zvýší se účinky Rivotrilu, což může vést až k úplnému útlumu vědomí, dechu nebo srdce. (8, 9)

Rivotril a stimulační drogy (pervitin, amfetaminy, kokain, extáze)

Obecně lze říci, že pokud kombinujete dvě drogy, potažmo léky, riskujete, že se předávkujete buď jednou, nebo druhou látkou.(3)

Rizikové chování

Pokud užíváte Rivotril dlouhodobě nebo velké dávky, mohou se objevit problémy s výslovností a chůzí nebo mimovolní pohyby očních bulv. (8, 9) Tyto projevy vám můžou způsobit problémy v mezilidském kontaktu. Díky problémům s koordinací může docházet k různým pádům a úrazům. A jak už bylo výše zmíněno, Rivotril může způsobit „okno", podpořit sebevražedné tendence a v kombinaci s jinými drogami způsobit předávkování nebo bad trip (horor trip).

Rivotril u těhotných a kojících

Pokud je Rivotril podáván ve třetím trimestru nebo při porodu, může se u novorozence objevit nepravidelný srdeční rytmus. Ten může mít za následek mimo jiné nižší tělesnou teplotu a útlum dechu u dítěte. Účinná látka Rivotrilu přechází v malém množství i do mateřského mléka, proto není dovoleno ani kojení. (8, 9)

Jak se pozná předávkování

Předávkování Rivotrilem by vás nemělo ohrozit na životě. Tedy pokud není užit jako doplněk k alkoholu nebo opioidům. Tato kombinace totiž výrazně zvyšuje riziko předávkování s následkem smrti.

Příznaky předávkování samotným Rivotrilem jsou např. neschopnost hýbat se, útlum dechu a srdečního rytmu, někdy kóma. (8, 9) Můžete tedy vidět bledý obličej, modrání rtů/nehtů, pomalé dýchání, „hadrové tělo", ztrátu vědomí nebo slyšet chroptění, či dávivé zvuky naznačující špatnou průchodnost dýchacích cest. Příznaky nezlehčujte, i jeden z nich napovídá, že je třeba zpozornět a být připraven pomoci. (1)

Jak pomoci člověku předávkovanému na Rivotrilu

Je těžké určit hranici předávkování. Může k němu dojít během okamžiku, ale také postupně během několika hodin od aplikace látky. Pokud je ve Vašem okolí někdo ve velkém opojení, je dobré na něj dávat pozor. Nezapomeňte jeho stav průběžně kontrolovat i po několik hodin. A buďte připraveni v případě potřeby zasáhnout! (1)

Postup

Zeptejte se ho, kolik čeho užil a zda si pamatuje, kdy to bylo. Pokud neodpovídá, zvyšte hlas a mírně s ním zatřeste.

Pokud je při vědomí: Snažte se ho postavit a chodit s ním. Pokud to nejde, položte ho na bok do tzv. zotavovací polohy a stále ho kontrolujte, abyste věděli, jak se jeho stav vyvíjí.

Pokud není při vědomí, začal modrat, nedýchá nebo dýchá velmi ztěžka: Zjistěte, zda nemá něco v ústech (žvýkačku, zvratky, atd.). Pokud ano, vyčistěte je. Pak ho položte na záda, zakloňte mu hlavu kvůli zprůchodnění dýchacích cest a začněte s umělým dýcháním (přibližně 12 vdechů za minutu). Smrt může přijít během několika minut. Vytrvejte, dokud nezačne sám dýchat. Až začne dýchat sám, pomozte mu do polohy, ve které se mu bude dýchat nejlépe, nejlépe do zotavovací. Poté přivolejte rychlou záchrannou službu (155 nebo 112). Dokud nepřijede sanitka, stále ho kontrolujte a v případě potřeby opět pomozte. (1)

Harm reduction (rady)

• Rivotril nekombinujte a neužívejte příliš velké dávky.
• Pokud ho kombinujete, řiďte se pravidly:

- Všeho s mírou - užívejte obě látky v menším množství, než kdybyste je brali samostatně.

- Přemýšlejte o tom, jakým způsobem látky užíváte - nejprve spolkněte Rivotril a až potom, co začne působit, si dopřejte dle svých pocitů jinou látku injekčně nebo kouřením. Jde o to, že se spolknutím lék chvíli zpracovává v těle, než dojde k požadovanému účinku. Zatímco látky, co jsou aplikovány injekčně nebo kouřením, účinkují okamžitě.

- Zvolte si dopředu, kolik a čeho užijete. Dodržte to! Zbytek si raději schovejte na bezpečné místo, abyste k němu nemohli.

• U kombinace salkoholem se také doporučuje nejprve spolknout lék a až pak začít pít alkohol - lépe se tím udrží kontrola na množstvím užitých látek.
• Zvažte, jak lék užijete, nejvhodnější je jeho užití dle návodu. Také pamatujte, že injekční aplikace je nejvíce rizikový způsob braní drog. Dochází kriziku přenosu krví přenosných infekcí (žloutenka typu C, HIV,...), k riziku poškození žil, krevního řečiště a k poškození srdce, zvyšuje se výskyt abscesů, flegmón, bércových vředů, aj.
• Pokud jste Rivotril delší dobu neměli, rozdělte si svoji obvyklou dávku na několik částí. Aplikujte si ho postupně a mezi jednotlivými dávkami dostatečně dlouho vyčkejte.(2)
• Rivotril vysazujte postupně prostřednictvím pomalého snižování denní dávky. Pokud to neuděláte a vysadíte ho ze dne na den, mohly by přijít po 30 až 40 hodinách abstinenční příznaky. (8, 9)
• Prostudujte si příbalový leták, abyste se o léku věděli vše potřebné. Zajímejte se o to, jak dlouho zůstává vtěle, jaká je jeho účinná látka, jaké jsou rizikové kombinace, aj.
• Ptejte se ostatních na jejich zkušenosti sRivotrilem a co se jim osvědčilo.
• Zvažte, vjaké jste teď kondici - jaký máte zdravotní stav, co už máte za sebou za nemoci a jakými stále trpíte,... Pamatujte, že těm, co se vživotě už jednou předávkovali, se to může stát znovu. Jsou předávkováním dokonce ještě ohroženější, než ti, co ho nezažili.
• Vždy někomu řekněte, kolik jste si vzali Rivotrilů, a požádejte ho, aby na vás vpřípadě potřeby dohlédl. Neberte raději nikdy o samotě. Nikdo vám nepomůže, až to snimi přeženete.(2)

Perličky od odborníků:

Protože jsme chtěly získat co nejvíce informací, uskutečnily jsme osobní schůzky se dvěma psychiatry. Další psychiatr nám ještě poskytl informace prostřednictvím dotazníkového šetření.[1]

Všichni tři lékaři se shodují, že riziko u Rivotrilu vidí ve vzniku závislosti na něm. 

Jeden z odborníků ohledně kombinace drog uvedl, že zmixování opioidu a benzodiazepinu je rizikovější, než-li benzodiazepinu s benzodiazepinem. Poskytl informaci o tom, že stopy benzodiazepinu jsou v moči zachytitelné ještě 3 dny po užití. Pokud však někdo užívá Rivotril (nebo jiné benzodiazepiny) dlouhodobě, vyskytnou se stopy v moči ještě několik týdnů po posledním podání léku. Ohledně první pomoci uvedl, že je důležité stanovit, z jakých látek k předávkování došlo. Při intoxikaci opioidy nebo Rivotrily je dobré všímat si očí postiženého. Při intoxiakci opioidy šilhají oči k sobě, zornice jsou zúžené. U Rivtrilu jde o mimovolní pohyby očních bulv.

Další lékař tvrdil, že se závislost na Rivotrilu, růst tolerance na něm a abstinenční příznaky objevují již brzy po zahájení užívání, prý v řádech týdnů. Tento lékař dále uvedl, že Rivotril předepisuje řadě pacientů s psychiatrickými diagnózami a s úzkostmi.

Poslední z oslovených lékařů se domnívá, že účinek Rivotrilu jeho uživatel pocítí po dobu cca 8 hodin. Uvádí, že má kratší účinek než Diazepam, ale delší než Neurol. Jako zajímavost uvedl, že skoro každý lék má na trhu svého konkurenta - tyto léky mají sice shodnou účinnou látku, ale rozdíl je ve firemních názvech léků, např. u Neurolu jde o konkurenta Xanax, u Diazepamu jde o Apaurin nebo Seduxen, aj.). Rivotril je prý na trhu bez konkurence. Ohledně injekční aplikace Rivotrilu uvedl, že nástup účinku je velmi rychlý. Uvedl, že to, jak bude aplikace Rivotrilu riziková, záleží na způsobu podání léku, na kombinacích, atd. U první pomoci uvedl, že proti předávkování Rivotrilem existuje antidotum, zjednodušeně řečeno protijed. Ten smí ale podat jen lékař. Ohledně kombinace Rivotrilu se stimulačními drogami konstatoval, že očekává účinkování obou látek současně, ale protichůdně. Tzn. že jedinec bude cítit vyšší dráždivost k činnosti, ale méně se mu bude chtít. Také říkal, že u malých dětí nevznikne závislost na Rivotrilu jako u dospělých. Nemají prý vyvinuté potřebné receptory v mozku. Zdůrazňoval ale, že předávkování u dětí možné je.  

Dva z oslovených lékařů uvádí, že Rivotril předepisují hlavně praktičtí lékaři na přání pacienta.

Výpovědi klientů:

O své zkušenosti s Rivotrilem se s námi podělilo celkem 16 osob z řad našich klientů (10 osob upřednostňuje užívání opiátů, 5 osob užívání pervitinu a 1 alkoholu).

Ohledně účinku Rivotrilu se klienti shodovali v tom, že záleží hlavně na velikosti užité dávky tohoto léku. Někteří uváděli, že pokud si vezmou jen malou dávku, přijde většinou útlum a spánek. Pokud však užijí velké množství léku, jsou agresivní a mají tzv. okna. Jiní zase uváděli, že agresivita na ně dolehla až v době, když účinek Rivotrilu začal vyprchávat.

Klienti ho berou z různých důvodů, např. při abstinenčních příznacích u opiátů, na pervitinový dojezd, na stabilizaci psychické pohody, a nebo prostě, když jsou.

Naši klienti se nejčastěji setkávají s tabletami Rivotrilu, které převážně polykají. Někteří lék rozkoušou a zapijí nebo rozkouší a nechají v ústech rozpustit, či si ho vloží pod jazyk a nechají rozpustit. Jedna klientka prý zaslechla, že se Rivotril dá i šňupnout, sama ale tuto zkušenost nemá. Další klient si prý zkoušel injekčně aplikovat Rivotrilové kapky a tablety. Říkal, že je nutné při rozdělávání roztoku pro injekční aplikaci přidat k tabletě a vodě ještě kyselinu askorbovou, nebo citrónovou. Celou směs je pak nutné dlouho vyvařovat a před injekční aplikací ještě několikrát přefiltrovat. Jedna z oslovených se svěřila, že zkoušela injekčně aplikovat mix pervitinu a Rivotrilu nebo Tramalu (není si přesně jistá, zda šlo o Rivotril nebo Tramal, protože přišla k již rozdělané směsi). Po její aplikaci prý halucinovala, byla velmi agresivní a po odeznění účinku si na nic nepamatovala.

Klienti uváděli, že Rivotril by měl začít účinkovat nejdéle do 30 minut. Někteří uvádějí, že jeho účinek cítí hned po požití léku, prý během mžiku. Ohledně toho, jak lék dlouho účinkuje, se objevovaly odpovědi typu: celou noc, celý den, klidně i 3 až 4 dny.

Klienti kombinují Rivotril s dalšími omamnými látkami. Ti, co ho kombinují s alkoholem pociťovali silnější účinky opojení nebo urychlení působení Rivotrilu. V kombinaci s opiáty prý vyvolává stav silného omámení, někdy i agresivitu. U kombinace s benzodiazepiny se prý dostaví rychlý útlum. Rivotril v kombinaci s pervitinem prý zvyšuje sebevědomí. Někteří se shodovali, že jsou i více agresivní. Naopak jiní uváděli, že je tato kombinace zklidní nebo že jim Rivotril pomáhá ztlumit účinky pervitinu. Jeden klient kombinuje marihuanu s Rivotrilem - prý je díky tomu víc veselý.

Mezi problémy, se kterými se klienti při užívání Rivotrilu potýkali, patří: velká agresivita a s tím spojené problémy v mezilidských vztazích, či tzv. okna a s tím spojené rizikové chování. Někteří také zdůrazňovali jako velký problém rychlý vznik závislosti na Rivotrilu. Jedna s klientek vyprávěla, že chtěla spáchat sebevraždu prostřednictvím Rivotrilů. Užila celkem 90 tablet. Místo cílené smrti se za několik hodin probudila na úplně jiném místě a s tzv. oknem.

Klienti získávají léky buď od lékaře, jenž jim vystaví lékařský předpis, nebo na černém trhu. Ceny na černém trhu se pohybují od 100,- Kč do 500,- Kč za 1 lahvičku.

Nyní několik citací klientů o užívání Rivotrilu:

„Jakejkoliv lék, co je dělanej do huby, je lepší do huby."

„Prdlajs návyk.Benzáky jsou jen doplňková strava k pervitinu, to není nic, na čem by se dalo frčet."

„Jednou jsem si dala Rivotril a spala jsem tři dny."

 „Dneska jsem stála na nádraží v Chebu, vlak mi měl jet až za 2 hodiny, tak jsem si dala nějaký Riváče... Probrala jsem se až v Plzni na bytě."

„Vzbudila jsem se v autě na Borech. Ani nevím, jak jsem tam dojela a kam jsem jela."

 „Vzal jsem si Rivotril  a druhej den jsem měl úplný okno. Nepamatoval jsem si nic. Domů jsem přišel s jednou botou a ještě jsem asi jezdil s autem, protože jsme ho ráno našli zaparkovaný jinde, než bylo."

Použité zdroje:

1. Jak se pozná předávkování. In Příručka pro minimalizaci rizik v terénu 2, První pomoc při předávkování a jeho prevence, Příručka pro uživatele drog a pracovníky v oblasti minimalizace rizik (harm reduction) ve východní Evropě a Střední Asii. Sdružení SCAN. Tišnov. České vydání. 2010. ISBN: 80-86620-19-0

1. Prevence předávkování. In Příručka pro minimalizaci rizik v terénu 2, První pomoc při předávkování a jeho prevence, Příručka pro uživatele drog a pracovníky v oblasti minimalizace rizik (harm reduction) ve východní Evropě a Střední Asii. Sdružení SCAN. Tišnov. České vydání. 2010. ISBN: 80-86620-19-0

1. Riziko předávkování u jednotlivých drog, resp. léků. In Příručka pro minimalizaci rizik v terénu 2, První pomoc při předávkování a jeho prevence, Příručka pro uživatele drog a pracovníky v oblasti minimalizace rizik (harm reduction) ve východní Evropě a  Střední Asii. Sdružení SCAN. Tišnov. České vydání. 2010. ISBN: 80-86620-19-0

1. Státní ústav pro kontrolu léčiv. RIVOTRIL. INJ SOL 5X1ML/1MG+SOLV. [online]. [20. 4. 2015]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0014989&tab=prices

1. Státní ústav pro kontrolu léčiv. RIVOTRIL 0,5 MG. POR TBL NOB 50X0.5MG. [online]. [20. 4. 2015]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0014957&tab=prices

1. Státní ústav pro kontrolu léčiv. RIVOTRIL 2 MG. POR TBL NOB 30X2MG. [online]. [20. 4. 2015]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0014958&tab=prices

1. Státní ústav pro kontrolu léčiv. RIVOTRIL 2,5 MG/ML. POR GTT SOL 1X10ML. [online]. [20. 4. 2015]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0085256&tab=prices

1. Státní ústav pro kontrolu léčiv. Sp.zn. sukls40424/2015, SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. [online]. [20. 4. 2015]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC75822.pdf&type=spc&as=rivotril-spc

1. Státní ústav pro kontrolu léčiv. Sp.zn. sukls40424/2015, SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. [online]. [20. 4. 2015]. Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC75824.pdf&type=spc&as=rivotril-0-5-mg-spc

http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC75826.pdf&type=spc&as=rivotril-2-mg-spc

http://www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC75828.pdf&type=spc&as=rivotril-2-5-mg-ml-spc

[1] Dva psychiatři nám poskytli informace s příslibem, že zůstanou v anonymitě. Jmenovitě děkujeme za poskytnutí informací MUDr. Luboši Janů, Ph.D.